Comment construire un arbre des causes ?

Qu'est-ce qu'un arbre des causes ?

Il s'agit d'une démarche mise au point par l'INRS dans les années 70 dont la finalité est de mettre en lumière toutes les causes à l'origine d'un accident du travail.

Face à un accident du travail, le réflexe naturel est de chercher une cause unique ou un responsable. C'est précisément cette logique réductrice que l'arbre des causes vient corriger. Plutôt que de s'arrêter à l'évidence, cet outil remonte méthodiquement la chaîne causale pour révéler les facteurs profonds qu'ils soient organisationnels, humains, techniques, qui ont convergé vers l'accident.

Comment fonctionne cet outil ?

Représenté sous forme graphique, l'arbre des causes permet de comprendre les circonstances qui ont concouru à l'accident (ou l'incident). Ce support est particulièrement utile pour mettre en lumière et comprendre une combinaison complexe d'événements. La représentation visuelle a aussi une vertu pédagogique non négligeable : elle rend le raisonnement accessible à l'ensemble des acteurs de la prévention en entreprise, qu'ils soient techniciens, managers ou représentants du personnel.

Il offre un cadre objectif pour aider les parties concernées à prendre du recul et construire un diagnostic de la situation. Ce recul est indispensable : dans les premières heures qui suivent un accident du travail, les émotions et les a priori brouillent l'analyse. L'arbre des causes impose une discipline méthodologique qui protège la démarche de ces biais.

Pourquoi utiliser un arbre des causes après un accident du travail ?

L'arbre des causes facilite l'analyse des causes. Il offre un cadre objectif pour aider les parties prenantes à prendre du recul pour réaliser un diagnostic fiable de la situation. Ce recul est indispensable pour ne pas, dans les premiers moments qui suivent un accident, laisser les émotions et les aprioris guider l'analyse vers de fausses pistes.

Un bénéfice pour la prévention

Les conclusions de l'analyse permettent de prendre les mesures de prévention efficaces pour éviter que l'événement fâcheux, voire dramatique, ne se produise de nouveau. C'est là l'ambition centrale : non pas établir des responsabilités juridiques, mais construire un système plus sûr.

En effet, le travail réalisé sur les causes présente l'avantage de mettre en relief des facteurs accidentogènes pouvant provoquer d'autres événements au-delà du cas étudié. Par exemple : un manque de formation récurrent sur les points de sécurités élémentaires dans un atelier. Cette dimension transversale est souvent la plus précieuse : une défaillance identifiée sur un incident mineur peut prévenir un accident grave dans un autre service ou sur un autre poste de travail. C'est pourquoi la démarche mérite d'être systématisée.

L’arbre des causes, un outil utile au-delà des accidents du travail : il peut être utilisé pour d'autres finalités, notamment en résolution de problèmes.

La méthode pour élaborer un arbre des causes

La construction d'un arbre des causes suit une progression rigoureuse en trois étapes. Chacune conditionne la qualité de l'analyse finale. Voici comment structurer la démarche pour qu'elle soit à la fois fiable et exploitable. Et ce, quel que soit la taille de l'entreprise ou le secteur d'activité.

1. Constituer le groupe de travail

   L'objectif est de bâtir un groupe composé de personnes en lien avec l'accident, d'autres possédant des compétences utiles pour l'analyse des faits et enfin un décisionnaire pour prendre les mesures qui s'imposent. Important : il convient de lancer l'analyse au plus vite après l'accident.

   La pluridisciplinarité du groupe n'est pas un détail de forme : c'est une condition de fiabilité. Un groupe trop homogène risque de passer à côté des causes organisationnelles ou humaines. Il est recommandé d'y associer le responsable HSE, le manager direct de la personne accidentée, un représentant du CHSCT ou du CST et, si possible, un médecin du travail. Chacun apportera un regard différent : technique, humain, réglementaire. Cette diversité de points de vue est précisément ce qui permet à l'analyse des accidents du travail d'être complète.

2. Recueillir les faits

   La première étape opérationnelleconsiste à lister les faits. Ils sont de 2 natures :

   • les observations réalisées sur le lieu de l'accident et l'environnement de travail
   • les retours des personnes impliquées directement ou non : supérieur hiérarchique, collègues, témoins, services connexes... Le cas échéant, interrogez des profils différents, car selon leur sensibilité, certains verront le côté technique, d'autres le côté humain, etc.

   Dans les 2 cas, il convient de s'en tenir aux faits concrets et objectifs et non aux opinions, jugements ou autre évaluations relevant d'appréciations ou interprétations personnelles. Cette discipline est souvent difficile à tenir dans l'effervescence post-accident, mais elle est non négociable pour garantir la qualité de l'analyse.

   Les méthodes pour aider le recueil

   1 - La méthode ITAMAMI - Les faits à rechercher concernent 5 catégories :

   • I : individu - la personne victime : ses compétences, son profil, son état psychologique - etc. - QUI ?
   • TA - la tâche - les caractéristiques de la tâche - Quoi ?
   • MA - le matériel utilisé - Avec quoi ?
   • MI - le milieu - le poste de travail, le lieu, etc. Où ?

   Une variante existe en divisant le TA en T-Tâche et A-Activité : le premier étant l'objectif et le second la manière dont la tâche est exécutée.

   2 - Le diagramme d'Ishikawa, notamment avec sa version 5M - un classique pour la recherche de causes.

   3 - Les 5 pourquoi : pour analyser les causes et découvrir de nouvelles pistes à creuser.

   En complément, 2 autres outils transversaux peuvent être utilisés avec ces méthodes :

   • le brainstorming pour encourager la créativité
   • le mindmapping pour visualiser les informations avec une carte mentale

   Ne cherchez toutefois pas à ordonner dès à présent les éléments en votre possession. L'objectif de cette phase est de collecter un maximum d'informations pour ne rien oublier. Voir le principe MECE (Mutually Exclusive, Collectively Exhaustive).

   Utilisez un vocabulaire simple et concis pour décrire le fait. Tout le monde doit comprendre aisément, quel que soit son métier ou spécialité.

   À noter : il est indispensable de recueillir ces données factuelles le plus rapidement possible après la survenue de l'accident. Au-delà de 48 heures, les témoignages s'estompent, les traces matérielles disparaissent et les conditions du lieu de travail peuvent avoir évolué - rendant l'analyse des accidents beaucoup moins fiable. Dans les secteurs à risques comme le BTP ou l'industrie, des délais réglementaires s'ajoutent à cette contrainte pratique.

3. Construire l'arbre des causes

   Une fois tous les faits en main, il est temps de passer à la construction du schéma graphique. La méthode repose sur un questionnement itératif pour remonter de la conséquence (l'accident) aux causes.

   Pour ce faire, notez à droite le fait ultime, puis posez-vous ces questions et notez les réponses en partant sur la gauche. Ce sont les faits antécédents.

   • Qu'a-t-il fallu pour que cela se produise ?
   • Est-ce suffisant pour expliquer le fait ?

   Et procédez de la même façon pour chaque fait. Le questionnement s'arrête lorsqu'on atteint des faits sur lesquels l'entreprise peut agir (causes profondes modifiables) ou des faits indépendants de toute volonté humaine.

   Exemple concret de construction

   

   L'accident : Alain a été renversé par un chariot élévateur

   Qu'a-t-il fallu pour que cela se produise ?

   1 - 1 : Alain soit présent dans la zone de déchargement des camions

   • Est-ce suffisant pour expliquer le fait ?

   Non : Qu'a-t-il fallu d'autre pour que cela se produise ?

   1 - 2 : L'éclairage de la zone soit défaillante

   • Est-ce suffisant pour expliquer le fait ?

   Non : Qu'a-t-il fallu d'autre pour que cela se produise ?

   1 - 3 : Qu'une palette empêche le cariste de voir Alain

   ...

   Puis reprendre chaque fait du niveau précédent et utiliser le même questionnement

   1 - 1 : Alain était présent dans la zone de déchargement des camions

   Qu'a-t-il fallu pour que cela se produise ?

   1 - 1 - 1 : L'accès aux bureaux du service logistique soit modifié

   • Est-ce suffisant pour expliquer le fait ?

   Non : Qu'a-t-il fallu d'autre pour que cela se produise ?

   1 - 1 - 2 : Qu'il n'y ait pas de panneau d'avertissement de danger aux abords de la zone de déchargement

   etc.

   Procédez de la même manière pour les niveaux suivants

   Les types de liens

   Arrêtons-nous sur la nature des liens qui connectent 2 ou plusieurs faits :

   • Enchaînement : lorsqu'une activité dépend d'une et une seule autre
   • Conjonction : lorsqu'un fait se produit par la réunion de plusieurs autres faits antécédents
   • Disjonction : lorsqu'un seul fait antécédent engendre plusieurs conséquences différentes

   La maîtrise de ces types de liens est déterminante pour la qualité de la représentation graphique. Une erreur fréquente consiste à traiter une conjonction comme un simple enchaînement : le plan d'actions qui en résulte ne cible alors qu'une partie des causes, laissant subsister des situations dangereuses. Prendre le temps de qualifier chaque lien, en groupe, évite cet écueil.

De l'analyse à la prévention : exploiter les résultats

L'arbre des causes n'est pas une fin en soi. Sa valeur réelle se mesure à la qualité des mesures préventives qu'il permet de définir. Une fois le schéma complété, l'analyse collective doit se prolonger par l'identification des nœuds sur lesquels l'entreprise peut agir pour rompre la chaîne causale.

Le plan d'actions issu de l'arbre des causes doit être formalisé avec des responsables désignés et des échéances précises. Il est recommandé de le rattacher au document unique d'évaluation des risques professionnels pour garantir un suivi cohérent dans la durée. Une mesure corrective sans pilote ni délai reste lettre morte. C'est cette rigueur dans le suivi qui transforme une démarche d'analyse en véritable culture de prévention des risques au travail.

Auteur - Laurent GRANGER

Fondateur de Manager-go.com, Laurent partage depuis 2008 des outils et méthodes concrètes pour aider les cadres à mieux piloter leur activité. Diplômé d'une école de commerce et titulaire d’un DESS en diagnostic d’entreprise (IAE Lyon 3), il met à profit plus de 30 ans d’expérience plurifonctionnelle en entreprise, du développement commercial et marketing au pilotage organisationnel.
Auteur de plus de 800 contenus pratiques, lus chaque année par des centaines de milliers de professionnels, il s’attache à transmettre des approches applicables, alliant expérience terrain, pédagogie et sens pratique.